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30 mar 2012

Paracetamol de administración intravenosa

Sobredosis por error de dosificación con paracetamol de administración intravenosa

 

 

 

 

 

Nota 5/2012 emitida ayer por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios alertando de sobredosis por error de dosificación con paracetamol de administración intravenosa:

  • En España hay varias presentaciones de paracetamol para administración intravenosa (Perfalgan 10 mg/ml solución para perfusión, y otras..), todas ellas en solución 10 mg/ml.
  • El error se produce cuando se administra en mililitros la cantidad prescrita en miligramos, es decir se administran dosis 10 veces superiores a las prescritas.
  • No ha habido casos en España, pero se han visto afectados fundamentalmente pacientes pediátricos (29 casos en el mundo) y también se han producido en adultos de bajo peso, siendo alguno de los casos desenlace mortal.

RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR ESTE RIESGO:

1.  La medida más importante: al prescribir especificar en mililitros la dosis de paracetamol intravenoso a administrar, no en miligramos.

2.  Ajustar la dosificación al peso según la siguiente tabla:

Peso del paciente Dosis por administración Volumen por administración Volumen máximo por administración calculado según el peso superior de cada intervalo (ml)* Dosis Máxima Diaria
≤ 10 kg 7,5 mg/kg 0,75 ml/kg 7,5 ml 30 mg/kg
10-50 kg 15 mg/kg 1,5 ml/kg 75 ml 60 mg/kg
> 50 kg 1 gr 100 ml 100 ml 4 gr

*Los pacientes de menor peso requieren volúmenes más pequeños.

 

3.  En pacientes con < 10 kg peso no se perfundirá directamente del vial o bolsa, sino que se diluirá hasta 1/10 en solución cloruro sódico 0,9% o glucosa al 5%, y se administrará en perfusión continua de al menos 15 minutos.

4.  El intervalo mínimo entre administraciones debe ser al menos 4 horas, y no administrar más de 4 dosis al día.

Nota integra la podéis bajar de laWeb de la Agencia

Recordaos que:
  • Cuando un error de medicación causa daño al paciente, debe notificarse como una reacción adversa más al Centro de Farmacovigilancia.
  • Y como siempre, resulta fundamental notificar las reacciones adversas graves o raras, y las producidas por medicamentos de reciente comercialización o especial seguimiento.