Escucha esta información Escuchar

05 jul 2016

El SCS inicia la `Ruta del Paciente Pluripatológico' en los Centros de Salud Camargo-Costa y Bezana

Enmarcada dentro de la estrategia de atención a la cronicidad de Cantabria, se trata de un proyecto piloto dirigido a cerca de 200 pacientes con el objetivo de individualizar su asistencia según su nivel de complejidad 

Santander.- 04.07.2016

El Servicio Cántabro de Salud (SCS) ha iniciado de forma piloto la `Ruta del paciente pluripatológico' en los Centros de Salud Camargo-Costa y Bezana. Esta iniciativa que se enmarca dentro del proyecto `Ruta del Paciente Crónico', forma parte de la estrategia de atención a la cronicidad de Cantabria. El objetivo del SCS para este año es continuar con el despliegue de la iniciativa en otros centros del área de Santander e iniciarla en las Áreas de Laredo y de Torrelavega-Reinosa.

La `Ruta del paciente pluripatológico' es un proyecto cuyo objetivo es identificar y organizar la atención de pacientes con enfermedades crónicas que generan deterioro progresivo y pérdida gradual de la autonomía, y modificar el curso natural de sus enfermedades, demorando su progresión y mejorando su nivel de salud mediante una serie de intervenciones específicas.

Este proyecto, que sitúa al paciente y sus familiares en su entorno, persigue su implicación con el sistema sanitario, principalmente con su plan terapéutico. Además, en el caso de que precisen cuidados hospitalarios, cuentan con la coordinación previamente protocolizada entre Atención Primaria y Hospitalaria. En definitiva, un proyecto dirigido a proveer una atención sanitaria integral y continuada entre los diferentes niveles asistenciales.

La `Ruta del paciente pluripatológico' está dirigida inicialmente a cerca de 200 pacientes de los Centros de Salud Camargo-Costa y Bezana, y su objetivo es personalizar e individualizar la asistencia en función de las características de cada enfermo. Con ello se favorece un mayor control de las patologías, una reducción de las urgencias e ingresos hospitalarios y una mejor calidad de vida.

En este proyecto, impulsado desde la oficina de cronicidad y pluripatología del SCS, están implicados, principalmente, médicos de familia, profesionales de enfermería, trabajadores sociales y especialistas en Medicina Interna.

El punto de partida de la `Ruta del paciente pluripatológico' es la identificación de los pacientes afectados por dos o más enfermedades crónicas y que presenten un nivel de complejidad elevado. Este proceso se lleva a cabo mediante una herramienta informática de estratificación que recoge los datos sanitarios de los enfermos y que clasifica a los pacientes pluripatológicos en función de su nivel de riesgo.

Una vez identificados, el equipo de Atención Primaria formado por el médico de familia, el profesional de enfermería y el trabajador social, realiza una valoración integral a cada enfermo pluripatológico, que culmina con el establecimiento de un plan de cuidados individualizado y adaptado a sus características.

Cuando el estado de salud de alguno de estos pacientes empeore, se produce la intervención de los profesionales de referencia del Centro de Salud para resolverlo en su entorno habitual. En el caso de que la situación lo requiera, tanto el Centro de Salud Camargo-Costa como el de Bezana tienen asignado un especialista de Medicina Interna de referencia en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.

Consulta al médico internista

En estas situaciones, en las que se produce un agravamiento de las patologías del paciente, el médico de familia de Atención Primaria consulta con el internista de referencia por vía telefónica o por consulta no presencial, evitando al paciente tener que trasladarse hasta el hospital.

La respuesta del internista puede limitarse a un cambio de tratamiento y/o intensificación de los cuidados, o requerir la presencia del paciente en el hospital. En este último caso, se ha habilitado en Valdecilla una consulta específica con el objetivo de que en el día se estabilice al paciente.

Para aquellos casos que no sea posible estabilizar al paciente en el día y que por su estado tampoco sea necesario su ingreso en una cama de hospitalización tradicional se ha previsto que el paciente pueda ingresar por un período máximo de cinco días. Si se prevé una estancia superior a los cinco días, el paciente ingresaría en una cama de hospitalización tradicional.

En caso de ser necesario, y como ya viene realizándose, el médico internista utilizará como consultores a los profesionales de otras especialidades hospitalarias.

Durante el ingreso hospitalario el trabajador social realizará una valoración de estos pacientes con el fin de atender las necesidades especiales derivadas de cambios en su situación asistencial que puedan requerir cuando vuelvan a su entorno.

Enfermera de enlace

Tanto si la estancia en el hospital es inferior a cinco días como si es superior, está prevista la figura de la enfermera de enlace hospitalario, que se encarga de coordinar su alta con los profesionales de enfermería de Atención Primaria. Su principal función es la de asegurar la continuidad de cuidados y la coordinación entre niveles, independientemente de dónde se encuentre ubicado dicho paciente, ya sea en urgencias, hospitalizado en Medicina Interna, o en otra unidad por cualquier otro proceso que no sea una descompensación de sus enfermedades crónicas.

Si tras la estancia hospitalaria se han producido cambios relevantes en el cuadro clínico del paciente se procederá en Atención Primaria a una revaloración y adaptación de su plan de cuidados a la nueva situación.

Atención a la cronicidad

El proyecto Ruta del Paciente Crónico va dirigido a todos los pacientes crónicos y, aunque ahora se inicie la atención al paciente pluripatológico (crónico complejo), hay en marcha diversas rutas para mejorar la atención a pacientes con otras patologías, como la Ruta EPOC (para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y la Ruta FA (para pacientes con fibrilación auricular).

El SCS continúa trabajando para mejorar la atención del resto de pacientes con otras patologías, como insuficiencia cardiaca, diabetes, asma, etc.

La atención a la cronicidad requiere una gestión integrada de las intervenciones y desde una perspectiva de continuidad asistencial que abarque la salud pública y los servicios sanitarios y sociales.

El SCS cuenta con recursos consolidados como la historia clínica electrónica, la receta electrónica, la disponibilidad de la estratificación de la población asistida y la cartera de servicios de Atención Primaria, que incorpora unmodelo transversal de estimulación de la autonomía personal, prevención y atención a las situaciones de dependencia mediante servicios como fisioterapia, trabajo social y valoración de la dependencia en los centros de salud. También se cuenta con la atención temprana para niños y niñas desde su nacimiento hasta los 6 años, ya que la enfermedad crónica y la pluripatología no afectan sólo a personas mayores.